Cuidado Integral Centrado en las Personas: de la multimorbilidad al plan consensuado

40 horas pedagógicas · Modalidad b-learning · 4 módulos, 18 cápsulas

Hospitales Comunitarios · CESFAM · CECOSF · Postas de Salud Rural

Basado en el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS)

 

 

Contenido

1. Identificación del curso……………………………………………………………………………………………………. 1
2. Fundamentación…………………………………………………………………………………………………………….. 1
3. Objetivos………………………………………………………………………………………………………………………. 1

3.1 Objetivo general……………………………………………………………………………………………………….. 1

3.2 Objetivos específicos………………………………………………………………………………………………….. 1

4. Enfoque metodológico…………………………………………………………………………………………………….. 1
5. Distribución de horas………………………………………………………………………………………………………. 1

5.1 Cronograma sugerido…………………………………………………………………………………………………. 1

6. Cápsula introductoria general (5 min)…………………………………………………………………………………. 1
7. Módulos……………………………………………………………………………………………………………………….. 1

Módulo 1. Fundamentos: MAIS y ECICEP, de la fragmentación a la integralidad…………………………… 1

Módulo 2. Cuidado centrado en la persona, la familia y la comunidad……………………………………….. 1

Módulo 3. El proceso de cuidado integral: de la estratificación al plan consensuado…………………….. 1

Módulo 4. Continuidad, gestión del cambio y mejora continua………………………………………………… 1

8. Cápsula de cierre general (5 min)……………………………………………………………………………………….. 1
9. Evaluación…………………………………………………………………………………………………………………….. 1
10. Bibliografía básica…………………………………………………………………………………………………………. 1

 

 

 

1. Identificación del curso

Elemento	Descripción
Nombre	Cuidado Integral Centrado en las Personas: de la multimorbilidad al plan consensuado
Duración total	40 horas pedagógicas
Modalidad	B-learning: cápsulas asincrónicas, talleres sincrónicos o presenciales, y trabajo aplicado en el propio establecimiento
Estructura	Cápsula introductoria (5 min), 4 módulos de 4 cápsulas cada uno, cápsula de cierre (5 min)
Duración sugerida	5 semanas (unas 8 horas semanales)
Dirigido a	Funcionarios de APS de todos los estamentos (profesionales, TENS, técnicos, administrativos, auxiliares y conductores) de Hospitales Comunitarios, CESFAM, CECOSF y Postas de Salud Rural
Fuente principal	Marco Operativo ECICEP, MINSAL 2021
Fuentes complementarias	Orientaciones para la implementación del MAIS; Instrumento y Manual Operativo de Certificación MAIS 2025

 

2. Fundamentación

La ECICEP responde a una situación que los equipos conocen bien: la mayoría de las personas adultas que atendemos no tiene una sola enfermedad, sino varias, y el sistema las atiende por programas separados. El Marco Operativo describe cómo una oferta organizada por programas centrados en enfermedades específicas genera fragmentación, en un escenario donde gran parte de la población adulta vive con dos o más condiciones crónicas. Las personas con multimorbilidad presentan mayor mortalidad ajustada por edad, mayor uso de recursos, más riesgo de hospitalización y estadías más prolongadas.

El curso se enmarca en el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria. Desde el MAIS, el cuidado integral considera las dimensiones biológica, psicológica, social y espiritual a lo largo del curso de vida, y se concreta en planes de cuidado integrales, consensuados y continuos.

La propuesta toma en serio una advertencia del Marco Operativo: la capacitación logra mayor impacto cuando se inserta en un proceso de acompañamiento continuo a los equipos, e interesa formar a la mayor cantidad posible de profesionales, técnicos y administrativos. Por eso el curso incluye trabajo aplicado en el propio establecimiento y termina con una hoja de ruta local, no solo con una prueba.

La estrategia está orientada a personas de 15 y más años del sistema público, con énfasis en el nivel primario y en coordinación con los demás niveles de la red.

 

3. Objetivos

3.1 Objetivo general

Desarrollar en los equipos de APS las competencias para implementar el cuidado integral centrado en las personas en contexto de multimorbilidad, según la ECICEP y los principios del MAIS, adaptado a la realidad de cada tipo de establecimiento.

3.2 Objetivos específicos

Al finalizar el curso, cada participante podrá:

1. Explicar los fundamentos de la ECICEP y su coherencia con los principios irrenunciables del MAIS.
2. Aplicar herramientas de atención centrada en la persona, familia y comunidad, incluyendo el estilo motivacional y el apoyo al automanejo.
3. Describir y ejecutar, según su rol, las etapas del proceso de cuidado integral: estratificación, preparación, ingreso, plan consensuado, control y seguimiento.
4. Contribuir a la continuidad del cuidado en la red, la gestión del cambio y la evaluación de la estrategia en su establecimiento.

4. Enfoque metodológico

El diseño se basa en la educación de adultos: se parte de la experiencia del funcionario, se problematiza su práctica y se vuelve a ella transformada. Cada módulo sigue el mismo ciclo de aprendizaje: cápsulas → lectura guiada → taller → aplicación en el establecimiento → reflexión y evaluación.

Este enfoque sigue las recomendaciones del Marco Operativo para el modelamiento de habilidades de entrevista: incorporar el estilo motivacional a través de juego de roles, autoobservación de la interacción en duplas y retroalimentación entre pares.

Las cápsulas duran entre 15 y 20 minutos, salvo la introductoria y la de cierre, que duran 5 minutos cada una. Cada cápsula incluye un caso breve y una pregunta reflexiva.

Cada módulo incorpora una sección de pertinencia por tipo de establecimiento, para que el contenido no quede centrado solo en el CESFAM:

Establecimiento	Énfasis de adaptación
Hospital Comunitario	Transición del cuidado, alta, profesional de enlace (PDE), articulación con la APS comunal
CESFAM	Sectorización, atención en dupla, gestión de agenda
CECOSF	Gestión participativa con la comunidad y activos territoriales
Posta de Salud Rural	Rol del TENS de posta, rondas, telemedicina, conectividad limitada, pertinencia intercultural

 

5. Distribución de horas

Componente	Por módulo	Total 4 módulos
Cápsulas (4 × 20 min)	1 h 20 min	5 h 20 min
Lectura guiada y recursos	2 h	8 h
Taller sincrónico o presencial	3 h	12 h
Actividad aplicada en el establecimiento	2 h	8 h
Foro y evaluación del módulo	1 h 10 min	4 h 40 min
Subtotal módulos	9 h 30 min	38 h
Bloque de inicio: cápsula introductoria (5 min), diagnóstico y foro de presentación		1 h
Bloque de cierre: cápsula de cierre (5 min), autoevaluación, compromiso y encuesta		1 h
Total		40 h

 

5.1 Cronograma sugerido

Semana	Contenido
Semana 1	Bloque de inicio y Módulo 1
Semana 2	Módulo 2
Semana 3	Módulo 3
Semana 4	Módulo 4 (inicio de la hoja de ruta)
Semana 5	Taller 4: presentación de hojas de ruta y bloque de cierre

 

6. Cápsula introductoria general (5 min)

«¿Por qué cambiar la forma en que cuidamos?»

La cápsula da la bienvenida y presenta un caso breve: una usuaria con cinco condiciones crónicas que asiste a muchos controles distintos durante el año. Luego plantea la pregunta de fondo que recorre el Marco Operativo: si es necesario cambiar la manera en que el sistema responde a la multimorbilidad. Termina con la ruta del curso (4 módulos), los requisitos de aprobación y la invitación a identificar un caso real del establecimiento que acompañará todo el curso.

Actividad asociada: prueba diagnóstica (sin nota) y foro de presentación: «¿Qué es lo más difícil de cuidar a una persona con varias enfermedades crónicas en mi establecimiento?»

 

7. Módulos

Módulo 1. Fundamentos: MAIS y ECICEP, de la fragmentación a la integralidad

Resultado de aprendizaje: comprende la ECICEP como una reorganización de la red coherente con el MAIS y reconoce la estratificación por riesgo como base de la estrategia.

 

Cápsula	Contenidos clave
1.1 Cronicidad y multimorbilidad en Chile: el costo de la fragmentación	Epidemiología de las enfermedades no transmisibles; del modelo por programas al modelo por riesgo; paso de un sistema reactivo a uno proactivo
1.2 El MAIS como marco: principios irrenunciables y ejes	Centrado en la persona, integralidad, continuidad del cuidado; ejes del instrumento de certificación; salud familiar y comunitaria
1.3 Visión y objetivos de la ECICEP	Objetivos en la ciudadanía, en el equipo y en las personas y familias; estratificación G0 a G3
1.4 La ECICEP en la red de APS	Gobernanza; roles del Servicio de Salud, la comuna y el establecimiento; RISS; Hospital Comunitario, CESFAM, CECOSF y PSR como puertas de la red

 

Contenido esencial de la cápsula 1.3. La estratificación distingue cuatro grupos: G3, riesgo alto (5 o más condiciones crónicas); G2, riesgo moderado (2 a 4); G1, riesgo leve (1); y G0, sin condiciones crónicas o riesgo no identificado. Entre los objetivos para las personas con condiciones crónicas está concretar los principios irrenunciables del MAIS: centrado en las personas, integralidad y continuidad del cuidado.

Taller 1 (3 h): «Mi población a cargo». Los equipos analizan el reporte de estratificación de su establecimiento (o un reporte simulado con datos agregados en el caso de las PSR) y discuten qué significa esa distribución para la organización actual del trabajo.

Actividad aplicada (2 h). Conversación breve con el equipo de sector o de posta sobre cómo se atiende hoy a una persona G3 y cuántos contactos tiene en el año.

Módulo 2. Cuidado centrado en la persona, la familia y la comunidad

Resultado de aprendizaje: aplica herramientas de encuentro clínico centrado en la persona, estilo motivacional y apoyo al automanejo, integrando a la familia y los activos comunitarios.

 

Cápsula	Contenidos clave
2.1 El método clínico centrado en la persona	Los 4 componentes del método; diferencia entre la enfermedad como proceso biológico y la experiencia de padecerla; preguntas para explorar significados
2.2 La familia en el cuidado	Cartola o encuesta familiar, ciclo vital, genograma y ecomapa; la familia como recurso y como sujeto que también cuida
2.3 Comunidad y activos en salud	Tejido social, mapa de activos, recomendación social, intersector, pertinencia cultural e intercultural
2.4 Estilo motivacional y apoyo al automanejo	Persona activada; entrevista motivacional; 5 estrategias de apoyo al automanejo; educación de adultos

 

Contenido esencial de la cápsula 2.1. El método clínico centrado en las personas trabaja cuatro componentes: explorar la dolencia, la salud y la enfermedad; comprender a la persona como un todo; alcanzar un acuerdo común sobre problemas, objetivos y roles; y fortalecer la relación entre el equipo y la persona.

Contenido esencial de la cápsula 2.3. Un activo en salud es cualquier factor o recurso que fortalece la capacidad de personas, familias y comunidades para mantener su salud y bienestar. Los recursos comunitarios deben ser reconocidos por el equipo e incorporados en los planes de cuidado acordados con las personas.

Contenido esencial de la cápsula 2.4. El apoyo al automanejo se organiza en cinco pasos: evaluación, establecimiento de objetivos, planificación de acciones, resolución de problemas y seguimiento.

Taller 2 (3 h): Juego de roles con estilo motivacional. Trabajo en tríos (persona, entrevistador y observador) con pauta de observación y retroalimentación de pares. Segunda parte: construcción de un mapa de activos del territorio, adaptado al establecimiento (en CECOSF con participación del consejo local; en PSR con el TENS de posta y líderes comunitarios).

Actividad aplicada (2 h). Elaborar o actualizar el mapa de activos del sector o localidad e identificar tres activos que podrían incorporarse a planes de cuidado.

Módulo 3. El proceso de cuidado integral: de la estratificación al plan consensuado

Resultado de aprendizaje: describe y ejecuta, según su rol, las etapas del proceso de cuidado integral y participa en la construcción de un plan de cuidado integral consensuado.

 

Cápsula	Contenidos clave
3.1 Preparación previa	Subpriorización dentro del G3; revisión de ficha clínica en equipo; alertas biopsicosociales; revisión de medicación y adherencia (proporción de días cubiertos, PDC)
3.2 Contacto inicial e ingreso integral en dupla	Relato común del establecimiento; llamada telefónica y visita domiciliaria; entrevista de ingreso
3.3 Plan de cuidado integral consensuado y control integral	Problemas consensuados y no consensuados; objetivos acordados; seguimiento a distancia; registro
3.4 Roles del equipo según riesgo	Gestor de caso, TENS gestor, médico de familia, médico general, químico farmacéutico, administrativos y otros profesionales

 

Contenido esencial de la cápsula 3.1. El Marco Operativo propone criterios de subpriorización para el G3, entre ellos HbA1c sobre 11%, presión arterial de 180/110 mmHg o más en al menos dos tomas, polifarmacia de 7 o más medicamentos diarios y hospitalización por descompensación de una patología crónica en los últimos 3 meses. Se enfatiza que la estratificación es dinámica: el equipo clínico puede recategorizar a una persona cuando detecta antecedentes que la herramienta no captura, como los aspectos psicosociales.

Contenido esencial de la cápsula 3.2. Para el contacto inicial es clave que todo el personal del centro conozca la ECICEP y comparta un relato común, de modo que la información entregada a la población sea consistente.

Contenido esencial de la cápsula 3.3. El instrumento MAIS vigente conecta directamente con la ECICEP: el plan de cuidado integral consensuado se define según el Marco Operativo y el indicador se aplica a todos los centros, implementen o no la estrategia. Se recomienda registrar tanto los problemas consensuados que aún no se incluyen en el plan como los no consensuados, para retomarlos más adelante.

Contenido esencial de la cápsula 3.4. El TENS gestor del cuidado cumple un rol central en el vínculo con la persona y la comunidad (consejerías telefónicas de apoyo al automanejo, rescates domiciliarios, apoyo administrativo). El personal administrativo orienta el flujo de atención, prioriza la demanda desde el primer contacto y mantiene actualizados los datos de contacto. La cápsula incluye un segmento sobre la Posta de Salud Rural, donde el TENS suele ser el principal gestor del vínculo.

Taller 3 (3 h): Caso clínico simulado G3. Equipos mixtos (profesional, TENS y administrativo) revisan una ficha simulada, identifican alertas, simulan la entrevista de ingreso en dupla y redactan un plan de cuidado integral consensuado usando la pauta de calidad del instrumento MAIS.

Actividad aplicada (2 h). Con el caso real elegido al inicio del curso, cada participante bosqueja, desde su rol, qué aportaría a la preparación del ingreso o al plan consensuado.

Módulo 4. Continuidad, gestión del cambio y mejora continua

Resultado de aprendizaje: contribuye a la continuidad del cuidado en red, reconoce las resistencias al cambio en su equipo y formula una hoja de ruta de implementación con indicadores de seguimiento.

 

Cápsula	Contenidos clave
4.1 Gestión de caso y transición del cuidado en la red	Referencia y contrarreferencia; profesional de enlace (PDE); urgencia y hospitalización; alta desde el Hospital Comunitario
4.2 Programación operativa y gestión de agenda	Programación de multimorbilidad; coeficientes técnicos; rendimientos de ingresos, controles y seguimientos; iconografía en agenda
4.3 Gestión del cambio y liderazgo	Perfiles de adopción; resistencias por motivación, capacidad o conocimiento; equipo implementador; cuidado del equipo
4.4 Evaluación y mejora continua	Indicadores ECICEP; registros REM; gobernanza de datos; pautas de autoevaluación; vínculo con la certificación MAIS y el plan de mejora

 

Contenido esencial de la cápsula 4.1. El gestor de caso monitorea la referencia y contrarreferencia entre niveles y se coordina con el PDE para dar continuidad al cuidado de las personas que consultan en urgencia o se hospitalizan.

Contenido esencial de la cápsula 4.3. El Marco Operativo propone identificar el origen de la resistencia: si es de motivación, se trabaja con estrategias motivacionales; si es de capacidad, con capacitación, entrenamiento y modelamiento; si es de conocimiento, con información clara. Se analizan ejemplos reales de resistencias, como el temor del equipo a ceder protagonismo a la persona en el manejo de su enfermedad o la preocupación por el efecto en las metas sanitarias.

Contenido esencial de la cápsula 4.4. Revisión del REM A05 sección V (ingresos a atención integral y planes de cuidado elaborados) y del REM A01 sección F (controles integrales y seguimiento a distancia), junto con las pautas de autoevaluación del Anexo 7 del Marco Operativo.

Taller 4 (3 h): Hoja de ruta ECICEP local. Los participantes, agrupados por establecimiento, aplican la pauta de autoevaluación, identifican brechas y presentan una hoja de ruta con acciones, responsables, plazos e indicadores. Es el producto final del curso.

Actividad aplicada (2 h). Validar la hoja de ruta con la dirección o jefatura de sector, o con el encargado de la posta y su equipo de ronda.

8. Cápsula de cierre general (5 min)

«Del curso a la práctica: el cambio que sostenemos juntos»

La cápsula retoma el caso de la usuaria presentado al inicio, ahora atendida con un plan consensuado. Sintetiza los aprendizajes de los cuatro módulos y recuerda que el cambio es un proceso acompañado, no un evento. Invita a cada participante a formular un compromiso personal de cambio en su práctica y destaca el cuidado del equipo como condición para sostener la estrategia.

Actividad asociada: autoevaluación final, compromiso de cambio en el foro y encuesta de satisfacción.

 

9. Evaluación

Instrumento	Momento	Ponderación
Prueba diagnóstica	Inicio	Sin nota (línea base)
Control de selección múltiple por módulo (4 × 10%)	Final de cada módulo	40%
Participación en talleres con pauta de observación (4 × 5%)	Talleres 1 a 4	20%
Hoja de ruta ECICEP local, evaluada con rúbrica	Taller 4	40%

 

Requisitos de aprobación (sugeridos, ajustables según el PAC local): nota final igual o superior a 4,0 (escala de 1 a 7, con 60% de exigencia) y asistencia mínima del 75% a los talleres sincrónicos o presenciales.

10. Bibliografía básica

• MINSAL (2020). Marco Conceptual Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas en contexto de multimorbilidad.
• MINSAL (2021). Marco Operativo Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas para la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad. Fuente principal del curso.
• Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria.
• Servicio de Salud Metropolitano Oriente (2025). Manual Operativo de Certificación MAIS.
• MINSAL (2023). Orientación técnica: Estrategias de cambio de conducta y educación para la salud en personas adultas y mayores con multimorbilidad crónica.
• MINSAL (2025). Consideraciones para el abordaje de la salud respiratoria en el cuidado integral centrado en las personas en Atención Primaria.

 

Nota: antes de oficializar el programa, se recomienda contrastar el Módulo 4 y el Taller 3 con los indicadores exactos del Manual Operativo de Certificación MAIS 2025.